מידע שימושי

 

אי-ספיקת לב

 

מהי אי-ספיקת לב?

 
זו תסמונת רפואית המתפתחת כתוצאה מפגיעה בתפקוד הלב. על-פי רוב היא מתרחשת עקב ירידה בכושר ההתכווצות ו/או הפרעה ביכולת המילוי של הלב.
 

מדוע זה קורה?

 
אי-ספיקת לב נפוצה יותר ויותר בשל העלייה בתוחלת החיים ובגיל האוכלוסייה, אבל מתרחשת גם בגיל צעיר. הסיבות העיקריות שגורמות לאי-ספיקת לב הן: מחלת לב כלילית (סתימות בעורקי הלב), קרדיומיופתיה (מחלה של שריר הלב), מחלה מסתמית ויתר לחץ דם. סיבות נוספות הן הפרעות קצב לב ומומים מולדים.
 

מה מרגיש בן אדם הסובל מאי-ספיקת לב?

 
התלונות משתנות מאדם לאדם, ועל-פי רוב מופיעות קודם בפעילות ואחר כך במנוחה. באופן טיפוסי נגרם קוצר נשימה (הרגשת מחסור באוויר) בעת פעילות ולפעמים בשכיבה פרקדן.

הלב לא מצליח להעלות את התפוקה שלו במאמץ, ולכן החולים מתקשים לבצע מאמץ גופני וסובלים מחולשה ומעייפות בזמן / לאחר פעילות או עבודה מאומצת. הגוף נוטה לפצות על המצב באמצעות צבירת נוזלים, ולכן מתפתחות בצקת, נפיחות ברגליים ובבטן ובלט בוורידי הצוואר.
 

מה קורה לאנשים עם אי-ספיקת לב לא מטופלת?

 
אי-ספיקת לב היא מצב מורכב הנוטה להחמיר עם הזמן. כתוצאה מכך, חלות ירידה ביכולת התפקוד והגברה בתלונות, מה שבסופו של דבר גורם לאשפוז בבית חולים ולצורך בטיפול תוך-ורידי.

כאשר תפוקת הלב יורדת, חלה ירידה באספקת הדם לאיברים אחרים. דבר זה מוביל לפגיעה בתפקוד הכליות והכבד, לדלדול שרירים וליובש ולפצעים בעור.

אי-ספיקת לב לעיתים גורמת או מלווה בהפרעות בקצב הלב. אלו יכולות לגרום לדפיקות לב, לאירוע מוחי, לאובדן הכרה או אפילו למוות.
 

איך יודעים אם ישנה אי-ספיקת לב?

 
אם יש תלונות כמפורט לעיל, ובפרט אם האדם כבר סובל ממחלת לב, מיתר לחץ דם או מסוכרת, ראוי שייבדק.

הערכה בסיסית כוללת: ראיון ובדיקה גופנית טובה על-ידי רופא מומחה, אק"ג, צילום חזה, אקו-דופלר של הלב ובדיקות דם. המשך הבירור, אשר ייקבע על-ידי המומחה בהסתמך על תוצאות הבדיקות הראשוניות, יכול לכלול בדיקה במאמץ, מיפוי, CT, MRI וצנתור לב.

ישנן בדיקות רבות, חלקן מאוד לא נעימות ואפילו פולשניות (דהיינו עם סיכון לנבדק). התוצאות לעיתים אינן חד-משמעיות ולפעמים אפילו מבלבלות. לפיכך יש לתכנן את הבירור בקפידה ולהימנע מבדיקות מיותרות.
 

מה חשוב לברר כשיש אי-ספיקת לב?

 
בעשור האחרון חלה התקדמות רבה באמצעי הטיפול באי-ספיקת לב. כמו כן, השתפרו אמצעי ההדמיה והבדיקות, שמאפשרים אבחנה מוקדמת ומדויקת. כדי לבחור את הטיפול המיטבי, צריך לקבוע אצל כל מטופל:
  • האם אכן קיימת אי-ספיקת לב, ומהי המחלה שגורמת לאי-ספיקת לב? (ראו פסקה בשם "מדוע זה קורה?")
  • מהו מקטע הפליטה של חדר שמאל (LVEF או ejection fraction)? האם מדובר בירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלב (הפרעה בתפקוד הסיסטולי) או שהבעיה העיקרית היא הפרעה במילוי הלב (הפרעה דיאסטולית). LVEF תקין עומד על 55% ומעלה. בתפקוד סיסטולי שמור לרוב יעמוד ה- LVEF על 45% או יותר.
  • האם מדובר בכשל של חדר שמאל או בכשל של חדר ימין, ומהו הלחץ בכלי הדם הריאתיים?
  • האם קיימת בעיה משמעותית במסתמים, אם כבעיה ראשונית ואם כמשנית, לשינויים שחלו בלב על רקע מחלה אחרת?
  • מהי חומרת ההפרעה התפקודית? את מצבו התפקודי של המטופל מדרגים לפי סקלה הנקראת NYHA (New York Heart Association Functional Class). הערכה אובייקטיבית של הסטטוס התפקודי ניתן לבצע בעזרת מבחן הליכה (שאורכו 6 דקות), מבחן מאמץ ומבחן מאמץ לב-ריאה. לקביעת המצב התפקודי חשיבות רבה בקביעת הפרוגנוזה של החולה, ובהתאם לכך בהחלטה על טיפולים למיניהם ובכללם: תרופות, השתלת קוצב, ניתוח ואפילו השתלת לב.
 

כיצד מטפלים באי-ספיקת לב?

 
הטיפול באי-ספיקת לב כולל את היסודות הבאים, שיש להתאימם בקפידה על-סמך הממצאים בסעיף הקודם. עיקריהם:
  • טיפול במחלה בסיסית. אם, לדוגמה, הכשל הלבבי נגרם עקב סתימות בעורקים, הרי יש לטפל באלה. אם הכשל הלבבי נובע מבעיה מסתמית, יש לטפל במסתם.
  • טיפול בעודף נוזלים ובבצקת באמצעות הימנעות מאכילת מלח ומתרופות משתנות.
  • תרופות לשימור הלב ולשיפור תוחלת החיים, החוסמות מנגנונים עצביים ופיזיולוגיים המונעים על-ידי הכשל הלבבי. מנגנוני פיצוי אלה נועדו לשמר את תפוקת הלב ואת אספקת הדם לרקמות, אבל בטווח הארוך הם פוגעים במבנה ובתפקוד הלב ומחמירים את מצב המחלה.
  • שימוש מושכל בקוצבים, בדפיברילטור לטיפול בהפרעות קצב מסכנות חיים ובתרופות לשיפור התכווצות הלב.
 

קרדיומיופתיה היפרטרופית וקרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית (HOCM)

 

הגדרות וצורות

 
קרדיומיופתיה היפרטרופית (Hypertrophic Cardiomyopathy - HCM) היא מחלה של שריר הלב המתאפיינת בעיבוי של דפנות החדר השמאלי ובחלל קטן של החדר. השריר עצמו מתכווץ מצוין, ולפעמים אפילו טוב מדי (היפרדינמי). מחלה זו מוכרת גם בשם קרדיומיופתיה היפרטרופית חסימתית (HOCM – Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy), ובמצב זה השריר המעובה מפריע ליציאת הדם מן החדר השמאלי אל אבי העורקים.
 

מהי המחלה הזו?

 
מדובר במחלה תורשתית ששכיחותה באוכלוסייה היא 1:500 ושגיל הופעתה נע בין ילדות לזקנה. היא נודעת בהיותה הסיבה השכיחה ביותר למוות פתאומי בקרב אנשים צעירים וספורטאים. מוות פתאומי הנובע מהפרעת קצב חדרית מהירה, יכול להתרחש בכל גיל ואף להיות הביטוי הראשון של המחלה. הדפנות המעובים והנוקשים גורמים גם לביטויים אחרים, שייתכנו במחלה זו, כגון: כאב בחזה, קוצר נשימה, דפיקות לב וחוסר יכולת לבצע מאמץ. החסימה במוצא החדר השמאלי (HOCM) מחמירה במאמץ, בתנאי חום ויובש ואחרי האוכל, ועלולה להוביל לסחרחורת ולאובדן הכרה בזמן או לאחר מאמץ. הלוקים במחלה לעיתים מאובחנים כסובלים מאי-ספיקת לב. בגיל מבוגר הפרעות קצב, כמו פרפור עליות או חסם בהולכה, הן שכיחות, וכמו כן ישנה שכיחות מוגברת של אירועים מוחיים.

עיבוי השריר יכול ללבוש כמה צורות מבחינה אנאטומית, ולכמה מצורות אלה ביטויי מחלה ייחודיים. גם עובי השריר משתנה מעיבוי (היפרטרופיה) קל של 13 מ"מ ללבבות ענק בעובי של למעלה מ- 30 מ"מ (בהשוואה לעובי תקין של דופן חדר שמאל במבוגר, העומד על 11 מ"מ).
 

תורשה ומשפחה

 
קרדיומיופתיה היפרטרופית הינה מחלה תורשתית. היא מועברת במשפחות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, כך שכל אחד מילדיו או מאחיו של אדם חולה הוא בסיכון של 50% לרשת את הגן למחלה. מטבע הדברים מחלה תורשתית נובעת משינוי גנטי או מוטציה. נכון ל- 2015 נמצאו מעל ל- 1,000 מוטציות שונות ב- 12 גנים, שידועים כגורם למחלה, והמספר הולך ועולה בהתמדה. המוטציה, כמו גם משתנים אחרים, מסבירים את השונות בין מטופל למטופל בעובי השריר, גיל, הופעת המחלה, ביטוייה והפרוגנוזה. יש המפתחים הפרעות קצב קטלניות או אי-ספיקת לב בגיל צעיר, ויש המגיעים עם הלב המעובה לגיל מופלג כמעט ללא תלונה.
 
הסיכון להפרעות קצב והסיכון להעברת מחלה בתורשה הופכים את האבחנה בין HOCM / HCM לרבת משמעות למטופל ולבני משפחתו. לפיכך חשוב להבדיל בין מקרי עיבוי לב שסיבתם לא תורשתית, כמו יתר לחץ דם, פעילות גופנית מאומצת או הסננה של הלב בחומר זר. גם אבחנות אלה מחייבות מיומנות ומהימנות, שכן פספוס בכיוון זה או אחר עלול להביא לתוצאות הרות אסון.
 

טיפול מותאם אישית

 
 
הטיפול מתחיל במתן הסבר על מנגנון המחלה וביטוייה, בהדרכת המטופל בנוגע לשינויים באורח חייו ולצורך במעקב תקופתי ובבדיקת קרובי משפחה מדרגה ראשונה. יש להתאים את הפעילות הגופנית למגבלות הפיזיולוגיות הנובעות מקרדיומיופתיה. פעילות גופנית מתונה מותרת ומומלצת, אבל יש להתאימה לאופי המחלה ולמצב הרפואי. חשוב במיוחד להימנע מספורט תחרותי ומפעילות גופנית מאומצת, שכן מצבים רוויי אדרנלין קשורים לסיכון מוגבר להפרעות קצב ולמוות פתאומי. אבחון מוקדם והימנעות מספורט תחרותי יכולים להציל חיים.

כל המאובחן כסובל מקרדיומיופתיה היפרטרופית עובר בדיקה גופנית, בדיקות אק"ג, אקו-דופלר של הלב, הולטר קצב לב, מבחן מאמץ ובדיקות דם. בדיקות נוספות, שניתן לבצע כאשר יש סיבה, הן: אקו לב במאמץ, MRI לב ומבחן מאמץ לב-ריאה. החולים מקבלים הסבר על התורשה ועל האפשרות לעבור אבחון גנטי.
 

למה לי קוצב?

 
 
הטיפול מותאם אינדיבידואלית. טיפול תרופתי ניתן לחולים עם תסמינים כגון כאב בחזה, קוצר נשימה או דפיקות לב. תרופות אחרות ניתנות למני הפרעות קצב או היווצרות קרישי דם. מיעוט מהחולים נמצאים בסיכון מוגבר למוות פתאומי ועובר השתלת קוצב-דפיברילטור מניעתי. מיעוט אחר נזקק לקוצב עקב דופק נמוך או ירידה בכושר ההתכווצות של שריר הלב. יש לבחור את המועמדים לקוצב בקפידה, משום שנשיאה למשך כל החיים של קוצב מושתל שחוטיו בתוך הלב, אינה נטולת אי-נעימות וסיבוכים.
 

מה עושים עם חסימה במוצא חדר שמאל?

 
החסימה במוצא חדר שמאל (HOCM), שמלווה לעיתים בדלף של מסתם מיטרלי ובתסמינים קשים המדמים אי ספיקת לב, מהווה אתגר למטפל ולמטופל. יש כמה דרכים להתערבות פולשנית כדי להקל על מצב זה, אבל אצל רוב החולים ניתן להסתדר בלעדיהן. התאמות בהתנהגות היומיומית וטיפול תרופתי ייעודי משפרים את מצבם של מרבית הסובלים מ- HOCM לרמה שאינה מצדיקה ניתוח או הזרקת אלכוהול לעורק כלילי בצנתור.

לאחרונה פותחו כמה תכשירים חדשים, שנועדו לטפל בליקוי הבסיסי של שריר הלב, שמאפיין מחלה זו. תכשירים אלה נמצאים בשלבי ניסוי בבני אדם הסובלים מן המחלה. יש לקוות שבעתיד הקרוב יהיו בידינו תרופות שישפיעו לטובה, הן על התסמינים והן על המהלך של מחלת לב חשובה ובעייתית זו.

לפרטים נוספים ולכל שאלה צרו קשר עם פרופ' מיכאל ארד!